Receber a indicação médica do Enhertu (trastuzumabe deruxtecano) traz uma dose renovada de esperança para pacientes diagnosticados com câncer de mama HER2-positivo avançado ou metastático, além de outros tumores sólidos. Trata-se de uma terapia-alvo de alta precisão que tem revolucionado o tratamento de oncologia no Brasil e no mundo.
No entanto, essa esperança é frequentemente interrompida por um obstáculo burocrático e doloroso: a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Sob alegações de alto custo ou de que o remédio não consta no Rol de Procedimentos da ANS, a operadora recusa o fornecimento da medicação.
Se você ou um familiar está enfrentando essa situação, saiba que a recusa da operadora é considerada ilegal pela Justiça. O autor da ação tem o direito resguardado de obter o tratamento prescrito com urgência. Neste artigo, explicamos como a lei protege o paciente e o passo a passo para obter a liminar judicial.
Por que o Plano de Saúde Nega o Medicamento Enhertu?
As operadoras de planos de saúde costumam utilizar duas justificativas principais para negar o fornecimento do Enhertu:
- Ausência no Rol da ANS: A alegação de que o remédio não faz parte da lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Tratamento Off-Label ou Domiciliar: O argumento de que a indicação prescrita pelo oncologista difere da bula registrada ou que a aplicação não exige internação hospitalar contínua.
Por que essa negativa é abusiva? A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica: quem define a necessidade e o tipo de tratamento do paciente é o médico assistente, e não o plano de saúde. Se o medicamento possui registro sanitário na ANVISA e eficácia científica comprovada, a requerida (operadora) é obrigada a custear o tratamento.
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Os Riscos de Esperar Recursos Administrativos Lentos
Diante da recusa, muitos pacientes tentam resolver o problema diretamente com a ouvidoria do convênio ou abrindo uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) na ANS. No entanto, esses trâmites administrativos podem levar semanas ou até meses — um tempo precioso que o paciente oncológico não pode perder.
Enquanto a ré protela a resposta, a doença pode progredir. Por essa razão, a via judicial por meio de um pedido de liminar (tutela de urgência) é o meio mais ágil e eficaz para garantir o início imediato do tratamento.
Como Funciona a Liminar Judicial para Obtenção do Enhertu
A liminar é uma decisão judicial provisória concedida pelo juiz nos primeiros dias (frequentemente entre 24 e 72 horas) após o ajuizamento da ação. Ela determina que a operadora forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Os 3 Documentos Indispensáveis para o Pedido Liminar:
- Relatório Médico Detalhado: Documento emitido pelo oncologista explicando o diagnóstico, a urgência do tratamento, a gravidade do quadro e a justificativa do porquê o Enhertu é indispensável.
- Carta de Negativa do Plano de Saúde: O documento por escrito emitido pela operadora formalizando a recusa de cobertura (é direito do consumidor exigir essa resposta por escrito).
- Documentos Pessoais e Comprovantes: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes dos últimos pagamentos da mensalidade.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde pode negar o Enhertu alegando que é um remédio de alto custo?
Não. O alto custo de uma medicação não exime a operadora do seu dever contratual e legal de cobrir o tratamento de doenças cobertas pelo plano.
2. Quanto tempo demora para sair uma liminar contra o plano de saúde?
Em ações de urgência médica com risco à vida ou agravamento da saúde, os juízes costumam analisar o pedido liminar no prazo de 24 a 72 horas.
3. É necessário tentar a ouvidoria antes de entrar na Justiça?
Não. Não há necessidade de esgotar as vias administrativas. Tendo o relatório médico e a carta de recusa em mãos, o autor pode ingressar imediatamente com a ação judicial.
4. O que acontece se a operadora descumprir a liminar?
Se a requerida não fornecer o remédio no prazo estipulado pelo juiz, este poderá aplicar multas diárias pesadas ou até determinar o bloqueio de valores nas contas da empresa para compra direta da medicação.
Escrito por LLA Advocacia – Direito Médico e da Saúde
Sob coordenação do Dr. Rodrigo Tadeu de Almeida (OAB/SP)
Escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes contra negativas de planos de saúde, obtenção de liminares para medicamentos de alto custo, cirurgias e tratamentos urgentes em Guarulhos, São Paulo e todo o Brasil.
Aviso legal: Este artigo tem caráter estritamente educativo e informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Todos os contatos e envios de documentos são protegidos por sigilo profissional e pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
